Şirvan’da yaşanan maden faciasına ilişkin Cumhuriyet Başsavcılığınca hazırlanan olay yeri inceleme tutanağında maden mühendisleri ve iş güvenliği bilirkişilerinin ilk incelemeleri sonucunda oluşturulan rapor açıklandı.
Savcılıkça hazırlanan tutanakta, bilirkişiler Maden Mühendisleri Mehmet Deniz Turan, Mustafa Boyrazlı ve Murat Yücedağ ile İş Güvenliği Uzmanları Mehmet Şenpınar, Yusuf Türker Ertürk ve Semih Dikmen'nin incelemelerinin ardından ilk izlenimlerine yer verildi.
Tutanağa göre, İş Sağlığı ve Güvenliği açısından hazırlanan 8 maddelik raporda sonuç olarak, kanun ve yönetmelikler çerçevesinde açıklanan iş güvenliği ile ilgili kusur ve durumlardan dolayı asıl işveren firmanın işvereni/işveren vekili, iş güvenliği uzmanı, alt yüklenici firmanın işvereni/işveren vekilinin asli kusurlu olduğu; alt yüklenici firmanı kısmi zamanlı sözleşmeli iş güvenliği uzmanının tali kusurlu olarak değerlendirildiği belirtildi.
Raporda, "İncelenen İSG Kurul Karar Defterine göre asıl işveren Park Elektrik Üretim Madencilik San. ve Tic. A.Ş ve alt yüklenici Antlar Yapı ve Madencilik San. Tic. Ltd ve Şti. firması arasında bir iletişim kopukluğu koordinasyon eksikliği olduğu, Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmenliğine göre, asıl işveren Park Elektrik Üretim Madencilik San. ve Tic. A.Ş koordinasyon yükümlülüklerini yerine getirmediği görülmektedir." denildi.
Asgari sağlık ve güvenlik gereklerini sağlamasına ilişkin raporda şu ifadelere yer verildi:
“Asıl işveren ve alt yüklenici işveren yükümlüklerini yerine getirmemiştir”
"Yeraltı ve yüzey suların meydana getireceği tehlikelere karşı sağlık ve güvenlik tedbirleri alınması gerektiği yazılmaktadır, fakat yapılan olay yeri inceleme sırasında mevcut kalan yerlerde ve incelenen asıl ve alt yükleniciye ait İSG Kurul Karar Defteri ve İSG Tespit ve Öneri Defterinde buna ilişkin bir önlem ve tedbire rastlanmamıştır. Yapılan inceleme sırasında kademe ve basamaklarda şev diplerinde kısmen su birikintilerine rastlanmıştır. Bu durumda, asıl işveren ve alt yüklenici işveren yükümlüklerini yerine getirmemiştir."
Toprak kayması veya çökmesi riski ile ilgili hususlar konusunda, "Park Elektrik Üretim Madencilik San. ve Tic. A.Ş tarafından 2013 yılında açık işletme yönergesi hazırlanmış ibraz edilmiş ve 2015 yıllında güncellenmiştir. Açık işletme yönergesi ibraz edilmiş fakat Anlar Yapı ve Madencilik San. Tic. LTD ve ŞTİ. firmasına tebliği edilmemiştir. Bu yönergelerde, kademelere ilişkin yükseklik güvenle çalışma için gereken kademe genişliği ve kademelere verilmesi gereken şev derecesi gibi bazı değerlerin belirtilmesi gerekmektedir. Ek-2 1.12 bendine göre, asıl işveren yükümlüklerini yerine getirmemiştir." denildi.
“Asıl firma iş güvenliği uzmanı ilgili maddedeki yükümlülüğünü yerine getirmemiştir”
Raporun devamın şu ifadelere yer verildi: "İş güvenliği uzmanlarının yetkilerine göre iş yerinde belirlediği hayati tehlikenin ciddi ve önlenemez olması ve bu hususun acil müdahale gerektirmesi halinde işin durdurulması için işverene başvurması gerekir maddesinde istinaden toprak kaymasının meydana geldiği su tutma özeliği yüksek olan yamaç molozu biriminin yağışın ve patlatmaların etkisi ile duraylığının bozularak tehlikeye sebep olma ihtimali nedeniyle asıl işverenin açık işletme sahasından sorumlu iş güvenliği uzmanının çalışmalarının durdurmasıyla ilgili herhangi bir işlem yapmadığı görülmüştür. Asıl firma iş güvenliği uzmanı ilgili maddedeki yükümlülüğünü yerine getirmemiştir. Asıl İşveren firmanın İş güvenliği uzmanı tarafından tespit ve öneri defterinde çoğunlukla dile getirilen göçmeye ve kaymaya elverişli bölgeler göz önünde bulundurularak açık işletmen düzeni buna göre belirlenmesi gerektiği projeye uygun şev açısı, şev boyu ve şev genişliği sayısal verilerine alt yüklenicilerle beraber uymalı önerilerine rağmen bu önerilerine rağmen, bu önerilerin dikkate alınarak uygulanmadığı nedeniyle asıl işveren yükümlülüğünü yerine getirmemiştir."
Raporda, İş Sağlığı ve Güvenliği kurulları hakkında yönetmenliğine göre "İş güvenliği kurulları arasındaki bu koordinasyon eksikliği çalışma alanı içerisinde iş güvenliği zafiyetine sebep olmuştur. Asıl işveren ve alt yüklenici işvereni ilgili maddedeki yükümlülüklerini yerine getirmemiştir." ifadelerine yer verildi.
Toprak kayması tehlikesine karşı düzeltici ve önleyici faaliyet yükümlülükleri yerine getirmemiş
İş Sağlığı ve Güvenlik riskler değerlendirmesi yönetmenliğine göre yapılan risk değerlendirmesinde, "Yine bu risk analizi sonrasında toprak kayması tehlikesine karşı düzeltici ve önleyici faaliyet (DÖF) forumların hazırlanması gerekmektedir. Asıl işveren ve iş güvenliği uzmanı bu durumda ilgili maddedeki yükümlülüklerini yerine getirmemiştir." denildi.
Çalışmaların askıya alınması istenmiş ama uygulanmamış
Alt yüklenici Antlar Yapı ve Madencilik San. Tic. Ltd ve Şti'nin iş güvenliği uzmanının 18 Ekim 2016 tarihinde madenin tespit ve öneri defterindeki ifadelerine dikkat çekilen raporda, şunlar belirtildi:
" ‘Aşırı yağışlı havalarda oluşabilecek kaya parçalarını düşmesi ve toprak kaymalarının olması ihtimaline karşı ana firmadan önlem alınması istenilmelidir. Bu süre içerisinde çalışmaların askıya alınması gerekmektedir.’ tespit ve önerisine rağmen, alt yüklenici işveren tarafından ana firmaya yazılı olarak böyle bir talebin yapılmadığı tespit edilmiştir. Bu durumda alt yüklenici işvereni, yükümlülüğünü yerine getirmemiştir."
Maden İşletmesi açısından sonuç olarak hazırlanan raporda şu ifadelere yer verildi:
"Açık ocak işletmesinin 1570 kotuna kadar olan jeolojik birinler daha sağlam olmasına rağmen 1570 kotunun üstündeki kotlarda jeolojik birimlerin duyarlılıklarının daha zayıf olduğu görülmüştür. Maden köyü açık ocak işletme sahasında meydana gelen kaymanın olduğu üst otlarda yapılan incelemelerde yapının büyük kireç taşı blokları da içeren yamaç, moloz gibi gevşek malzemelerden oluştuğu anlaşılmaktadır.
Açık maden işletmeliği yöntemlerine göre yapılacak çalışmalarda ocak içerisinde basamak, şev açıları, sahadan alınan jeoloji verilere dayanarak, uygun açılardan verilmek üzere yapılması gerekmektedir.
1570 kotunda sonraki çalışmalarda zemin, jeomekanik özellikleri ve jeolojik yapısı göz önünde bulundurulduğunda şev eğilimlerinin daha yatık ve basamak genişliklerinin daha geniş tutulması gerektiği de aşikârdır.
Kaymanın meydana geldiği kotlardaki şev açılarının yukarıda belirtilen verilere göre basamak, şev açısı ve basamak genişliği değerlerinin uygun değerler olmadığı görülmektedir.
Bilirkişi ve topoğraflar tarafından 28.11.2016 tarihinde yapılan keşifte 1565 ve 1583 kotlarında basamak şev açıları, basamak yükseklikleri ve basamak genişlikleri ölçülmüş, yapılan ölçümlerde basamak yüksekliği ve basamak genişliklerinin 8-11 m arasında değiştiği, basamak yüksekliklerinin 20-25 m arasında olduğu, basamak şev açılarının ise aynı basamakta 3 farklı noktada yapılan ölçümler sonucu ortalama 80 derece olduğu görülmüştür.
Maden işletmesi sorumlularının bu bilgileri göz önüne alarak, basamak geometrisini ayarlamakla sorumlu olmakla birlikte ocak emniyeti bakımında oluşturulması gereken ara basamakların ve Berm olarak adlandırılan emniyet basamaklarının da ocakta uygun kotlarda oluşturulmadığı görülmektedir.
Yağışlar yeraltı su seviyesinin yükselmesine şev malzemesinin kısmen veya tamamen doygun ve akar hale gelmesine, dolayısıyla içsel sürtünmenin azalmasını neden olur. Ayrıca yağışlar zeminin birim hacim ağırlığını artırıp, ince taneli kumlu zeminlerde ise korezyonu azaltır. Su bazen zeminde kayaları kimyasal olarak ayrıştırarak, kitlenin direncini azaltır. Bir gün önce bölgede metorolojik verilere göre yağış 14,2 kg/metrekare yağış miktarı ilgili uygulanmış ve alınmış bir tedbire rastlanmamıştır."
Maden mühendisleri ve iş güvenliği uzmanları tarafından hazırlanan bilirkişi raporunun sonuç bölümünde ise "Maden bilirkişi heyeti olarak, olay mahallinde yapmış olduğumuz gözlem, inceleme, ölçümler neticesinde tarafımızdan talep edilen belge, bilgi ile kanun ve yönetmenlikler çerçevesinde yapmış olduğumuz değerlendirmelere göre," denilerek yaşanan facia ile ilgili kusurlar şöyle sıralandı:
İşverenin açık ocak işletme müdürü, başmühendis, daimi nezaretçi asli kusurlu, işveren/ işveren vekili tali kusurlu. Alt yüklenici firmanın şantiye şefi asli kusurlu ve işveren/işveren vekili tali kusurlu olarak değerlendirilmiştir."
Raporda son olarak şu ifadelere yer verildi:
"2016 yılı içinde ise MİGEM tarafından herhangi bir tetkik ve değerlendirme düzenlememesi önemli bir eksik olarak görülmüştür. Her bilirkişi kendi uzmanlık alanı ile ilgili bilgi vermektedir." (İLKHA)