KURUMCA KARŞILANAN DİŞ TEDAVİLERİNİN ÖZEL MUAYENEHANELER VB. VASITASIYLA SAĞLANMASI HAKKINDA ÖN RAPOR

13.07.2009

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. Maddesinde diş tedavileri;

“Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarı”

şeklindeki ifade ile Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri içerisinde yer almaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumları kapsamında yer alan kişilerin, diş tedavileri SUT’ta (BUT) belirtilen kurallar ve ücretler çerçevesinde resmi kurum/kuruluşlarca sağlanmaktadır.

Temel teminat paketi kapsamında verilen sağlık hizmetlerine ilişkin olarak diğer ülke örnekleri incelendiğinde;

1. Almanya

Gençlerde ve çocuklarda diş hastalıkları tedavisinin karşılandığı,

2. Belçika

Diş bakımı, önleyici ve düzenleyici hizmetlerin dahil olduğu ve 50 yaş üzeri protez hastalarının %25 katkı payı ödediği,

3. Danimarka

Diş hekimlerinin çoğunlukla özel çalıştığı, sigorta kapsamındaki anlaşmalarla, hastalara diş bakımı ve tedavisine ilişkin harcamaların bir kısmının ödenilmesine imkan sağladığı,

4. Finlandiya

Primer diş bakımının belediyeye ait sağlık merkezlerinde organize edildiği ve 19 yaşına kadar ücretsiz olarak yapıldığı, yetişkinlerin diş tedavilerinin özel dişçiler tarafından sağlandığı ve 19-38 yaş arasındaki kişilerin, diş tedavisindeki masraflarının %40’ını, önleyici hizmetlerde %25’ini ödemekte oldukları,

5. İspanya

Diş çekimi dışındaki ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin sigorta kapsamında olmadığı,

6. İsviçre

Kazalar sonucu oluşan hasarlar dışında kalan diş hekimliği hizmetlerin sigorta kapsamı dışında olduğu,

anlaşılmaktadır.

Temel teminat paketleri dünya genelinde incelendiğinde; diş tedavisinde tüm nüfusun kapsanmadığı, genellikle genç nüfusun kapsama alındığı, diş tedavisinde katılım payının yüksek tutulduğu yada diş tedavisinin tamamen kapsam dışı bırakıldığı gözlenmektedir.

MEDULA sisteminde yer alan son altı aylık diş tedavisi verileri Başkanlığımız tarafından incelenmiştir. Aşağıdaki Tablo 1’de (OECD sınıflamasına göre) Kurumumuz tarafından karşılanan diş tedavilerinin son altı aylık özet verileri sunulmuştur.

TABLO 1 Medula Sisteminden Alınan Son Altı Aylık Diş Tedavilerinin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı

Tablo 1 incelendiğinde 14-65 yaş grubundaki sigortalıların diş tedavisinden yararlananların %79,59’unu oluşturduğu ve altı aylık maliyetin 169,4 Milyon TL ile toplam maliyetin %81’ini teşkil etiği görülmektedir. 65 yaş üstü sigortalıların diş tedavisinden yararlanan toplam kişi sayısı içindeki payı %5,97 olmasına rağmen maliyet içindeki yüzdesinin %9,5 olduğu gözlenmektedir. Söz konusu yaş grubunun ortalama tedavi maliyeti diğer yaş gruplarına nazaran yüksek olduğu anlaşılmaktadır.

Diş tedavisinde MEDULA sisteminde yer alan sadece kamu sağlık kurumları tarafından sağlanan hizmetin altı aylık maliyetinin 209 Milyon TL olduğu göz önünde bulundurulduğunda senelik maliyetin 418 Milyon TL olacağı anlaşılmaktadır.

Diş tedavisinin özel muayeneler aracılığıyla da sağlanması durumunda, 2009 yılbaşında yapılan götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alınmasına dair sözleşme çerçevesinde, Sağlık Bakanlığına ait tesisler tarafından verilen hizmetler azalacak ancak 2009 yılı global bütçe rakamının düşürülmesi mümkün olamayacaktır. Bu durumda özel muayeneler aracılığı ile yapılacak işlemler Kurum bütçesine ilave maliyet olarak yansıyacaktır.

Türk Diş Hekimleri Birliği’nin ülkemizde ihtiyaç duyulan işlem sayıları başlığı altında web sayfalarında yer alan 4 adet genel işlem isimleri ile sayıları verilmiştir. Aşağıda yer alan grafiklerde bu işlemlerin MEDULA sistemindeki sayılar ile kıyaslandığı zaman ne kadarının Kurum tarafından kamu sağlık tesislerince sağlandığı yer almaktadır.

GRAFİK 1 Türk Diş Hekimleri Birliği Verilerine Göre “Diş Dolgusunun” Yıllık MEDULA Tarafından Karşılanan Kısmı

GRAFİK 2 Türk Diş Hekimleri Birliği Verilerine Göre “Diş Çekiminin” Yıllık MEDULA Tarafından Karşılanan Kısmı

GRAFİK 3 Türk Diş Hekimleri Birliği Verilerine “Kanal Tedavisinin” Yıllık MEDULA Tarafından Karşılanan Kısmı

Tablo 2’de Türk Diş Hekimleri Birliğinden alınan ana dört işlem için yıllık işlem adedine SUT fiyatları çerçevesinde tüm finansmanın Kurum tarafından karşılanması durumunda ortaya çıkabilecek maliyetler verilmiştir.

TABLO 2 Türk Diş Hekimleri Birliği Verilerine Göre Minimum ve Maksimum Maliyet

Tablo 2 incelendiğinde söz konusu dört kalemin içinde protez işlem adedinin ve dolayısıyla giderinin yer almadığı görülmektedir. Aynı zamanda Tablo 2’de çıkarılan maliyetler tüm nüfusun kapsanması ve giderlerin Kurum tarafından karşılanması durumunda ortaya çıkabilecek minimum ve maksimum değerleri ortaya koymaktadır. TDHB ve MEDULA verilerine göre tüm nüfusun kapsanması ve herhangi bir kısıt olmaksızın, diş tedavilerinin özel muayenelere açılmasının Kuruma yıllık maliyetinin 8 Milyar 808 Milyon TL olacağı öngörülmektedir.

65 yaş üstü nüfusun MEDULA verisine göre harcama yapısı incelendiğinde, yoğunluğun protez giderlerinde olduğu anlaşılmaktadır. Oysa yukarıda belirtilen maliyetin içerisinde protez giderleri yer almamaktadır.

“Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Diş Tedavi Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi” taslağının 3.2.2. nci maddesinde özel sağlık sunucularından alınacak hizmet için;

“her tam zamanlı diş hekimi için aylık tedavi bedeli toplamı …..TL ile sınırlıdır”

ibaresi yer almaktadır. Bu ifade dolayısıyla sözleşme taslağının götürü bedel esaslarıyla hazırlandığı anlaşılmaktadır.

Halbuki, 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesinin sekizinci fıkrası ile Kurum sadece kamu sağlık tesisleri ile götürü bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesi yapmaya yetkili kılınmıştır. Sözleşme taslağındaki gibi bir kısıt getirebilmek için, 5510 sayılı Kanunun ilgili hükümlerinin yeniden revize edilmesine ihtiyaç duyulduğu değerlendirilmektedir.

Taslak, “götürü bedel sözleşmesi” olarak değerlendirilmese dahi hukuken sorunlu olabilecektir. Şöyle ki, Kurum 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi gereğince, SUT nde belirtilen kişilere yine tebliğde belirtilen tutarlarda diş tedavi hizmetlerini karşılamakla yükümlüdür. Kapsamdaki kişilerin sözleşme yapılan özel diş muayenehanelerinde tedavi görmesi durumunda bunlara ilişkin hizmet bedellerinin taslakta yer alan limiti aşması durumunda ödenmeyeceğine dair hükmün, 5510/63 üncü maddesine, vb. diğer hukuk normlarına aykırılık oluşturacağı gerekçeleriyle idare mahkemelerinde dava açılabileceği ve bu davaların kaybedilmesi durumunda Kurumun muhatap olacağı maliyetin yukarıda belirtilen rakamlara ulaşılabilme ihtimali olduğu değerlendirilmektedir.

Belirtilen bu sakıncalar ışığında Kurum Hukuk Müşavirliğinin ilgili konu üzerine görüşünün alınmasının uygun olacağı düşünülmektedir.

Diş tedavilerinin özel muayenehaneler vasıtasıyla sağlanıp sağlanmayacağı konusunda yukarıda belirtilen hususları değerlendirmeye alarak karar verilmesi, bu yönde bir karar verilecekse de;

ü Diğer ülke örneklerinin detaylı olarak incelenmesi,

ü Yapılan işlemlerin kontrollerini sağlayabilecek mekanizmaların sağlanması,

ü Yasal değişikliğe ihtiyaç duyulması halinde değişikliğin yapılması,

ü Katkı payları ve işlem süreleri üzerine çalışılması,

ü Getireceği yük göz önüne alınarak pilot olarak kısmi açılımlar yapılması,

hususlarına dikkat edilmesinin uygun olacağı düşünülmektedir.

Bilgilerinize arz ederiz.

Memurlar.Net